在宅ケア？ 施設ケア？ 人生の最期をどこで迎えるか
2017-08-26 18:30:08
執筆：山本 恵一（メンタルヘルスライター）
医療監修：株式会社とらうべ
人生の最期を、どこで迎えたいか。
内閣府の調査などによると、「どこで最期を迎えたいか」については、回答者の半数以上が「自宅」、ついで「病院などの医療機関（27.7％）」、「福祉施設（4.5%）」、「高齢者向けケア付き住宅（4.1%）」となっています。
住み慣れたところや安心できる場所がよいということでしょう。
こうしたニーズは今後、充足されていくのでしょうか。実際の取組例などを見ながら考えてみたいと思います。
地域包括ケアシステムについて：施設ケアから在宅ケアへ
厚生労働省は2025年をめどに、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目的に、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制の構築を推進しています。
この体制は「地域包括ケアシステム」と呼ばれています。
自治体がベースとなって、その地域に見合った地域包括ケアシステムを構築し、運営されていくことが期待されています。
また、住まい・医療・介護・生活支援や介護予防が、包括的に行われていくような体制整備も求められています。
この結果、今後ケアの場は「重度要介護者でも、なるべく長く、住み慣れた地域で暮らす」という、ケア付き住宅も含めた在宅ケアが中核になっていくでしょう。これまでの病院や介護施設といった「施設中心型の介護」だったのが、大きく変貌していくことが予想されます。
2012年現在、こうした地域包括ケア制度を機能させていく中核機関としての「地域包括支援センター」は、全国で4328か所、設置されています。
在宅ケアが抱える問題
在宅ケアは「自宅で家族と過ごしたい」という多くの人の希望に沿ったものといえます。
しかし現在のところ、これを実施する側と利用する側の双方に課題があるようです。
実施する側の課題
いくつかの自治体でトライアルのような形で行われてきた実施例（※）を参考にすると、在宅ケアが成功するためには、これを実施する側の密接な連携が不可欠です。
たとえば、地域の医師会、歯科医師会、役所、看護師、薬剤師、ケアマネジャーや介護スタッフ、栄養士、在宅リハビリテーションなどのチームワークがきちんととれていないと、実質的にケアは機能していかないことが指摘されています。
とくに、医師のリーダーシップと事務局としての役所のマネジメントが重要です。
こうしたチームワークは、在宅ケアの主体となる多くのコミュニティでは、これから着手されていく段階でしょう。
（※厚労省「地域包括ケアシステム構築へ向けた取り組み事例 千葉県柏市の取組」 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/model04.pdf）
利用者側の課題
ケアマネージャーや地域包括支援センターなどの地域の介護・福祉の相談窓口の存在は、必ずしも高齢者やその家族に浸透しているとは言えないようです。
とくに、家族のサポートのない高齢者が、ヘルパーの派遣や訪問医療について情報を得ることは難しいという現状もあります。
また、高齢者の中には「見知らぬ他人」に生活エリアに入られることへの抵抗感から、ケアマネージャーやヘルパーの訪問を拒否する人もいて、「まわりから見ると介護が必要な人が、介護を受けられていない」状況や、高齢者の家族が「ケアの負担」を過剰に抱えてしまう原因になることも多いようです。
こうした人たちが、地域の資源を利用して進んでケアを受けられるようになるには、どうすればよいのでしょうか。
掃除・洗濯・炊事や入浴などの介助といった生活面での支援のほかに、独り暮らしの高齢者が早いうちから、日常の問題点などを気軽に相談できるケアマネージャーの存在の周知が必要とされています。
施設ケアの今後は？
一方、今後、施設ケアはどうなっていくのでしょうか？
病院
病院は疾患の経過に対応して「急性期」「回復期」「慢性期」と、病棟ごとに機能分化されています。高齢者は発症後「急性期病棟」に入りますが、目下、長期入院できない仕組みになっています。
しかし、回復が遅かったり合併症を抱えていたりすることが多い高齢者なので、回復期病としての「地域包括ケア病棟」や慢性期向けの「介護療育型医療施設（介護保険施設）」がありますが、これも、長期入院ができなかったり廃止の方向に向かっています。
また、医療保険適応の「療養病床」は長期入院可能ですが、自己負担も多くなっています。
施設
自宅以外の要介護者の受け皿としての福祉施設や居住系ホームには、次のようなところがあります。
・特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）
・老健（介護老人保健施設）
・療養型（介護療養型医療施設）
・介護ホーム（介護付き有料老人ホーム）
・住宅型ホーム（住宅型有料老人ホーム）
・サ高住（サービス付き高齢者向け住宅）
・認知症グループホーム
在宅ケアが進んでいくにつれて、サ高住のような介護付き住宅へのニーズはますます高まっていくでしょう。
その数がニーズに合うかどうかもありますが、入居にあたっての経済的条件や、施設のサービスの質なども今後の課題となってくるでしょう。
漂流する高齢者
「すみなれたわが家で最期までくらしたい」と思っても、実際に介護が必要になると病院や施設に入所し、また、転々とする人の多いことが指摘されています。
施設に長期間いられなくなった高齢者は、在宅ケアシステムが十全に機能しないと、さまざまなところを漂流することを余儀なくされる事態も起こっています。
この点の問題解決は「待ったなし」ではと思われます。
【参考】
・厚生労働省『地域包括ケアシステム』 http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/
・株式会社クーリエ『みんなの介護』 https://www.minnanokaigo.com/guide/homecare/area-comprehensive-care-system/
・内閣府『高齢者の健康に関する意識調査 結果』どこで死にたいか：調査結果 http://www8.cao.go.jp/kourei/ishiki/h24/sougou/gaiyo/pdf/kekka_1.pdf
＜執筆者プロフィール＞
山本 恵一（やまもと・よしかず）
メンタルヘルスライター。立教大学大学院卒、元東京国際大学心理学教授。保健・衛生コンサルタントや妊娠・育児コンサルタント、企業・医療機関向けヘルスケアサービスなどを提供する株式会社とらうべ副社長
＜監修者プロフィール＞
株式会社 とらうべ
医師・助産師・保健師・看護師・管理栄養士・心理学者・精神保健福祉士など専門家により、医療・健康に関連する情報について、信頼性の確認・検証サービスを提供
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情報提供元： mocosuku
